2018年起 山西城乡居民基本医疗保险“六统一”

2月4日，省人社厅发布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》，明确我省从2018年起整合城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”。

统一覆盖范围：除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民

整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

2018年起，城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人。其中，中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费，流动人员在居住地参保缴费，农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费，其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医保费代征工作。

对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府按规定给予资助。农村居民医保费征缴工作继续由县（市、区），乡（镇）人民政府负责组织，条件成熟时城乡居民医保参保缴费可与城乡居民养老保险参保缴费合并征缴，并全部以个人身份参保缴费。

统一筹资政策：个人缴费和政府补助结合

城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期，医保经办机构要及时将城乡居民的参保个人缴费足额缴入财政专户，按次年2月底前缴入财政专户医保费收入核准的人数申请中央财政补助。

城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。新生儿按规定办理参保登记手续，自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。

统一医保待遇：住院、大病、生育有了新保障

适度调整医保住院待遇。各市要按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、较高支付限额，政策范围内统筹基金平均支付比例保持在75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

城乡居民基本医疗保险住院待遇指导标准为：三类（二级乙等及其以下）起付标准100元，支付比例85%，二类（三级乙等及二级甲等）起付标准县级400元，省、市级500元，支付比例县级75%，省、市级70%，一类（三级甲等）起付标准省、市级1000元，省外1500元，支付比例省、市级60%，省外55%，年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金较高支付限额原则上不低于7万元；参保人员在省内协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低至50%。

提高门诊大额疾病的保障待遇。将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种和准入标准。统筹地区要结合基金承受能力，合理选择确定门诊大额疾病病种，采取按定额支付或限额支付的结算管理方式。在保证基金可承受的前提下，实现门诊大额疾病病种和支付政策的相对统一，适当提高门诊大病保障待遇。门诊统筹基金按60%的比例支付，年度内较高支付限额不低于200元，不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理，可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡，在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算，社保卡中基金可结转使用。原城镇居民医保和新农合门诊统筹基金结余部分，全部纳入城乡居民基本医疗保险基金管理。其中参保人员患有慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、乳腺癌门诊大额疾病，在门诊治疗使用酪氨酸激酶抑制剂、抗 Her2 单克隆抗体制剂或雌激素受体拮抗剂药品的费用，按规定纳入基本医保统筹基金支付范围。农村居民患有慢性粒细胞白血病的，暂按原支付政策执行，新政策实施后再进行调整和统一。

另外，将22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中参保贫困家庭儿童中1至14周岁（含14周岁）患有先天性心脏病住院的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%，由慈善基金会补助30%，实行免费救治；参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%，符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%。重大疾病参保患者在指定医院住院治疗，实行按病种付费管理，超出限（定）额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

提高生育保障待遇。参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用，由城乡居民医保基金支付，实行按病种付费管理，统筹地区人社部门与协议定点医疗机构合理确定病种标准和支付标准。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种标准内，由城乡居民医保基金全额支付。

统一医保目录：扩大用药范围

2017年起，统一城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务支付范围标准目录。其中药品目录在现有医保药品目录和新农合药品目录的基础上进行调整，原则上将新农合药品目录纳入医保药品目录，原新农合有限制性规定医保药品目录没有的，或医保有限制性规定新农合没有的不再限制。乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策，其他定点医疗机构统一执行调整后的医保药品目录。医保药品目录和一次性医用材料名录由省人社厅统一调整规范。将国家新增的29项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付，防止医保基金浪费和过度利用医保服务。

定点医疗机构实行动态准入、退出机制

统筹地区医保经办机构要统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口，定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格，各统筹地区负责发放和管理。

统一基金管理

今年起，县级医保经办机构统一征收的城乡居民医疗保险费要按时上缴市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，全市统一使用城乡居民基本医疗保险基金。